黄岛5·4珠江花园泵车传送臂断裂致人死亡事故调查报告

2020年7月28日，通过西海岸新区应急管理局获悉，2020年5月4日6时30分许，位于西海岸新区珠江花园项目（二标段），青岛青房建安有限公司施工工地上，一外雇混凝土泵车布料臂架断裂，致2人死亡，1人轻伤，直接经济损失约367万元。通过事故调查组的调查，认定该起事故为一起非生产安全责任事故。以下是事故报告全文

黄岛区“5·4”珠江花园施工项目混凝土泵车传送臂断裂致人死亡事故调查报告2020年5月4日6时30分许，位于西海岸新区珠江花园项目（二标段），青岛青房建安有限公司施工工地上，一外雇混凝土泵车布料臂架断裂，致2人死亡，1人轻伤，直接经济损失约367万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区总工会、区住建局等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委员会、区人民法院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及混凝土泵车基本情况

（一）建设单位青岛房投青科置业有限公司（以下简称房投公司），类型为有限责任公司，成立于2018年09月18日，注册地位于山东省青岛市黄岛区长江东路443号1栋810室，法定代表人为朱力，注册资本为壹仟万元整，统一社会信用代码为91370211MA3N90J U9Y，经营范围包括房地产开发经营、房屋租赁等，为珠江花园项目（二标段）的建设单位。

（二）施工总承包单位青岛青房建安集团有限公司（以下简称青房建安），类型为有限责任公司，成立于2001年12月18日，住所为青岛市市南区明水路1号，法定代表人为戈升涛，注册资本为壹亿贰仟柒佰万元整，统一社会信用代码为91370200783502761K，经营范围为房屋建筑工程，建筑装修装饰工程等，为珠江花园项目（二标段）的施工总承包单位。青房建安取得建筑工程施工总承包一级资质，有效期至2021年2月1日。

（三）建筑劳务单位青岛永安建筑工程劳务有限公司（以下简称永安劳务），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2003年05月13日，注册地位于青岛市李沧区永安路33号，法定代表人为姜成璋，注册资本为壹仟伍佰万元整，统一社会信用代码为91370213747245479Y，经营范围包括砌筑、抹灰、钢筋捆扎、脚手架搭设服务等，为珠江花园项目（二标段）3#、5#、8#楼、S1#、S2#楼及地下车库主体劳务施工单位。永安劳务取得模板脚手架专业承包（不分等级）资质，有效期至2021年6月8日。
（四）监理单位青岛华鹏工程咨询集团有限公司（以下简称华鹏公司），类型为有限责任公司，成立于2008年1月4日，住所为青岛市市北区乐陵路116号505室，法定代表人为李汇津，注册资本为壹仟万元整，统一社会信用代码为913702006678911984，经营范围为工程建设监理、工程建设项目、招标代理等。华鹏公司取得工程监理综合资质，有效期至2024年11月5日。
（五）事发混凝土泵车及其所有人事发混凝土泵车由中联重科股份有限公司制造生产，品牌型号为中联牌ZLJ5540THBB，总质量为54000KG，出厂日期为2014年7月23日，初次登记日期为2014年9月30日，后经三次所有权转移，于2019年10月份由中联重科股份有限公司出售至薛桂磊，2019年10月21日该车辆在山东省青岛市公安局交通警察支队办理了登记，登记所有人为薛桂磊，号牌为鲁UM5050，检验有效期至2020年9月，强制报废期至2044年9月30日。薛桂磊，自然人，身份证号为370211198609291013，承接了珠江花园（二期）部分混凝土浇筑业务。事发时混凝土泵车司机王帅（身份证号：372922199201120871，准驾车型为B2）、泵车操作工王保吉系薛桂磊于2019年7月雇佣，并被其安排至珠江花园施工上进行作业。
二、工程项目基本情况及发承包关系
（一）工程项目基本情况事发工程名称为珠江花园3#、5#、8#-11#楼、S1#-S3#楼及车库，建设地址位于九连山路西、珠江路南，建设规模为114914.8㎡，房投公司于2019年10月30日办理了《建设工程施工许可证》，编号为370211201910300201。
（二）发承包关系2019年10月15日，房投公司与青房建安签订《建设工程施工合同》，双方约定由青房建安承接房投公司珠江花园二标段项目施工，工程总建筑面积114915.15平方米，项目包括3#、5#、8-11#住宅楼、S1-S3商业网点及楼座下地下车库。2019年11月15日，青房建安与永安劳务签订《劳务分包合同》，合同约定由永安劳务承包珠江花园（二标段）3#、5#、8号楼、S1#、S2#楼及地下车库主体劳务工程，劳务工作范围为
-5 -施工图纸范围内全部土建、现场材料设备的装卸及二次搬运等。2019年7月29日，房投公司与华鹏公司签订《建设工程监理合同》，合同约定监理范围包括施工阶段监理，包括建筑工程（含土石方开挖、基坑支护工程）、安装工程（含电梯）、装修装饰工程、园林绿化、雨污水、市政道路等，监理期限为2019年7月29日-2022年5月7日。
（三）混凝土泵车使用情况因混凝土浇筑需要，青房建安于2019年11月与薛桂磊达成口头协议，约定由薛桂磊安排混凝土泵车、泵车司机及泵车操作人员，到青房建安珠江花园二标段工程进行混凝土浇筑作业。自混凝土泵车购买后，薛桂磊对其进行了打黄油、更换底盘机油等常规保养项目，结合技术鉴定及当事人的笔录，事发断裂部位符合未焊接迹象。三、事故现场勘查情况事发位置位于珠江花园项目二标段工地东侧8号楼负二层顶板，事故混凝土泵车停放于8号楼负二层西、9号楼和3号楼车库中间位置，车头朝东，4条支腿呈X形展开，车头距离8号楼6米，前侧支腿距离8号楼4米。车身左侧距9号楼车库10米，车身右侧距离3号楼车库25米。混凝土泵车布料臂架由西向东倾覆在负二层顶板上，泵车布料臂架共分为6节，其中1～2节悬于半空，3～6节部分或全部倾覆于负二层顶板上，一节臂和二节臂连接处发生断裂。


四、事发混凝土泵车质量鉴定情况
2020年5月8日，山东省特种设备检验研究院有限公司受事故调查组委托对断裂部位进行质量检测，后于5月26日出具了《青岛珠江花园混凝土泵车一节臂与二节臂连接处断裂原因技术分析报告》（编号：SY-GC-2020-00009），报告中认定混凝土泵车一节臂与二节臂连接处断裂原因为混凝土泵车一节臂与二节臂连接轴套与二节臂侧辐板角焊缝存在未熔合及未焊透缺陷，成为疲劳源。在交变载荷作用下，焊接缺陷首先沿壁厚方向扩展，随后向两侧扩展，较终导致二节臂轴套与侧辐板连接角焊缝、侧辐板、上下中幅板断裂。

四、安全监管情况
（一）青岛永安建筑工程劳务有限公司

该公司在该项目上负责人为陈明，下设混凝土工班组、木工班组和钢筋工班组，混凝土工班组现场对接为潘凤良，死者邱成全为混凝土工班组混凝土工，伤者张增武为钢筋工班组钢筋工。该公司对邱成全等作业人员进行了三级安全教育培训，并进行安全考核。公司能够执行班前派工安全教育制度，5月4日当天对邱成全、张增武进行了班前教育，主要强调进入现场要正确佩戴安全帽、遵守安全规章制度等。
（二）青房建安

该公司派驻在珠江花园（二标段）项目共有管理人员19名，其中项目经理为张坤，项目总工李红，项目执行经理黄阔镇，质量员赵颖，安全员王建鹏、廉海滨和陈浩，施工员段瑞敏，材料员为綦锴。2019年11月14日，青房建安编制了《珠江花园项目（二标段）混凝土工程施工方案》，并报监理机构和建设单位审批通过，方案中规定“浇筑混凝土前，技术部应根据现场的实际情况和施工部位，对各专业工长进行方案交底，专业工长在方案交底的基础上对施工班组进行详细的操作技术交底。工长对混凝土输送泵操作人员进行上岗操作知识培训”。2020年4月28日，该公司李红、廉海滨对永安劳务邱成全等施工人员进行了安全技术交底，交底内容包括施工人员必须熟知本工种安全操作规程等。2020年4月29日，对邱成全进行了安全教育培训，并予以安全考核。青房建安于2020年4月8日、4月22日对该工程进行了安全检查，检查中发现钢筋套丝机缺少防护棚、开关箱一闸多用等安全隐患，按规定下达了《建筑施工隐患整改通知单》，并已督促整改完成。青房建安项目部于2020年4月14日、4月16日、4月22日对永安劳务进行过安全检查，检查中发现密目网封挂不及时、外脚手架缺乏扣件等安全隐患，按规定下达了《隐患整改通知书》，要求其限期整改完成，后均复查通过。

（三）青岛华鹏工程咨询集团有限公司

2019年7月12日，公司组建了珠江花园二标段监理部，监理部共9人，其中项目总监为陈健、总监代表为曲冰暖、安全监理员为赵一飞，三人均取得了相应的监理资格证件。该监理部编制了《珠江花园项目二标段安全监理实施细则》、《珠江花园二标段旁站监理细则》、并对青房建安提交的《珠江花园项目（二标段）施工组织设计》、《珠江花园项目（二标段）混凝土工程施工方案》进行了审查。安全监理实施细则中明确了监理部各人员的安全监理职责，要求施工单位必须进行分部（分项）工程安全技术交底。安全监理员赵一石开展了安全巡查工作，巡查情况记录在监理日志中，对发现的安全隐患能够告知总承包单位并督促整改。

四、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过

2020年5月3日16时左右，青房建安施工员段瑞敏电话通知永安劳务现场对接潘凤良，告知其5月4日安排工人现场浇筑8号楼负二层楼板。从视频监控中可看出，5月4日4时51分许，混凝土泵车司机王帅驾驶混凝土泵车到达珠江花园（二标段）项目工地，停靠于8号楼西侧位置。5时20分许，王帅在车上操作泵车布料臂架展开，由王保吉在8号楼负二层顶板上操作遥控器辅助王帅打混凝土。6时10分许，混凝土泵车润泵工作结束，泵车布料臂架试探向东挡墙（距离泵车较远点）伸展。6时14分许，泵车出料口伸至东挡墙准备开始浇筑。现场顶板上作业人员共5人，分别是劳务生产经理潘凤良、泵车操作员王保吉、钢筋工张增武、两名混凝土工（其中一人为邱成全）。6时30分许，混凝土泵车布料臂架一节臂和二节臂连接处突然断裂，布料臂架砸在负二层顶模板上，造成3人受伤，其中王保吉躺在泵车臂南侧，邱成全和张增武躺在泵车臂北侧。事故发生后，青房建安项目经理张坤第一时间到达现场，派车将3名伤者送至青岛西海岸新区中心医院救治，王保吉、邱成全因伤势过重于5月4日死亡，张增武被诊断为左肩外伤，于5月22日治疗康复出院。

（二）现场应急处置与善后情况

接西海岸新区管委总值班室信息联动报告后，开发区公安分局、区应急管理局、区住建局相关负责人及工作人员立即赶赴事故现场进行应急处置。王保吉、邱成全两名死者善后和家属安抚工作分别于2020年5月7日、5月8日完成；张增武于2020年5月22日治疗康复出院，住院期间共花费医药费约1.8万元。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

情况此次事故造成2人死亡、1人受轻伤，直接经济损失约367万元，主要包括事故赔偿、伤者治疗及混凝土泵车维修等费用。

六、事故发生的直接原因及性质认定

排除人为误操作、泵车超载及安全管理上缺陷等情形，分析事故发生的直接原因为混凝土泵车一节臂与二节臂连接轴套与二节臂侧辐板角焊缝存在未熔合及未焊透缺陷，成为疲劳源。在交变载荷作用下，焊接缺陷首先沿壁厚方向扩展，随后向两侧扩展，较终导致二节臂轴套与侧辐板连接角焊缝、侧辐板、上下中幅板断裂。经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般非生产安全责任事故，建议青房建安、薛桂磊通过诉讼等形式向中联重科股份有限公司追偿。

七、事故防范和整改措施建议

建议青房建安与混凝土泵车所有人在今后的业务合作过程中签订正式合同或协议，约定双方安全管理职责；混凝土泵车所有人要定期对设备进行检验检测，保证设备的正常行驶和操作性能，维修保养记录在以书面形式存档；住建等监管部门要加强对混凝土泵车等建筑施工机械的安全监管，督促施工单位及所有人对设备性能、操作人员等状况进行检查，确保安全隐患无疏漏



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