事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由开发区公安分局、区总工会和中德生态园管委等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1.承德光大输送机有限公司，类型为有限责任公司，法定代表人陈志刚，总经理陈志勇，注册资本壹仟柒佰贰拾万元整，住所为承德市上板城镇卸甲营村，成立日期为1994年5月10日，经营范围：物流机械设备制造及工程项目、涂装成套设备制造及工程项目、电气工程及控制系统装置、逆变器、采暖散热器制造销售;输送机及配件安装调试、输送机及配件维修;输送机出口。
2.青岛海尔洗涤电器有限公司，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人舒海，注册资本叁亿元，住所为山东省青岛市黄岛区团结路南侧、纵二路西侧，成立时间为2015年4月16日，经营范围：洗衣机、其他家电产品及相关配件的技术开发、技术服务、制造、销售及售后服务；销售：洗涤用品。
（二）合同基本情况
承德光大公司与海尔洗涤公司于2017年12月30日签订了《固定资产采购合同》，合同编号：201712290207，约定承德光大公司向海尔洗涤公司出售内外筒悬挂链，并负责安装调试。
（三）安全管理情况
1.承德光大公司。承德光大公司设立了安全生产委员会，主任为陈志勇；海尔洗涤公司项目负责人曲毅，项目现场负责人巴海洋，分为机械部、电工部两个部门，机械部负责人巴海洋，电工部负责人龚超，铺设安全网属于机械部，安装电线属于电工部，现场安全员高江、王玉柱，均未取得安全员证;与辅助工毛立超签订了《劳动合同》；建立了《安全生产管理制度》，包括《安全生产检查制度》、《安全健康教育培训管理制度》、《安全生产事故隐患排查治理制度》、《安全生产责任制》等；提供了《各岗位安全操作规程》、《悬挂输送机安装规范》，但缺少对安全网铺设的具体安装规范；提供了毛力超的《企业职工安全教育培训档案》，有毛力超签名；提供了《合作伙伴员工安全教育卡片》、《厂级、车间级、班组级安全再教育考试试卷》。
承德光大公司与海尔洗涤公司签订了《安全责任承诺书》，其中3.2.8规定参与施工作业外部服务人员/特殊工种/装卸工人等接受安全培训及遵守相关安全规定，按其岗位需要佩戴劳动防护用品，遵守该岗位的安全操作规程要求，严禁违章作业；3.2.10规定生产设施及作业环境易发生危险的部位必须设立安全标志或涂有安全色，提示操作人员注意，安全标志设置于操作位置或明显易见位置。
公司对作业现场的监督管理不到位，未监督毛力超正确使用劳动防护用品；开展隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除安全隐患。
2.海尔洗涤公司。海尔洗涤公司提供了隐患排查检查记录，提供了承德光大公司签订的《外来人员安全责任书》。海尔滚筒互联工厂项目于2018年4月27日向中德生态园管理委员会提出了《终止施工安全监督告知书》，申请终止施工安全监督。事发时该公司尚未进行投产。
3.中德生态园管理委员会。中德生态园管委会下发了《青岛国际经济合作区（中德生态园）2018年安全生产工作实施方案》（青国经合管安发﹝2018﹞4号）、《关于切实做好当前安全生产工作的通知》（青国经合管安发﹝2018﹞9号）；提供了《工程建设管理整改通知单》、《工程建设管理整改报告书》。
中德生态园管理委员会规划建设局（以下简称规划建设局）于2018年4月27日向海尔洗涤公司下达了《终止施工安全监督告知书》，终止对海尔滚筒互联工厂项目的施工安全监督；规划建设局于2018年5月22日对海尔洗涤公司下达了《责令停止违法行为通知书》，该公司的海尔滚筒互联工厂项目，存在未经竣工验收即投入使用的行为，责令该单位立即停止违法行为。
（四）现场勘查情况
事故现场位于青岛海尔洗涤电器有限公司二层车间中间位置防止高处坠物的钢质安全防护网上，安全网距地高度约为4米，该安全网上自东向西有三个长方形缺口，涉事缺口位于较东侧，尺寸为870mm×790mm;在安全网上方是电缆槽，电缆槽距离安全网距离约2090mm；在安全网下放有一配电柜,尺寸为800mm×900mm×2265mm。
图1 事发坠落位置（从下方看） 图2 事发坠落位置（从上方看）
二、事故发生经过、现场处置和善后情况
（一）事故发生经过
2018年7月20日，承德光大公司机械班李可新班组在进行铺设安全网作业，铺设到事发位置时有一隔离墙，因安全网是固定尺寸，隔离墙使南北两侧的安全网无法衔接，所以中间留出了一长方形缺口。
2018年7月21日当天，李可新班组准备去找不用的安全网裁剪一下将缺口补上。下午14时30分许，承德光大公司电工班长孙立伟安排工人毛力超和时圣阳在安全网上进行四号线输送机信号线路放线工作，孙立伟在车间西侧接电箱位置从一大捆电缆线中向外整理线，毛力超和时圣阳从接电箱位置沿电缆线槽拽电缆线，并将电缆线放到线槽里，边拽边走。下午15时许，毛力超放线至安全网缺口处，不慎从缺口处坠落至地面。事发时毛力超在前面放线，时圣阳在毛力超身后约3到4米远，因该位置有一个直角转弯，毛力超在前面已经转弯，时圣阳尚未转弯看不到毛力超的具体情况，只听到砸到配电柜的声音，时圣阳便向转弯处查看，发现毛力超已坠落至下方配电柜旁地面上。时圣阳跟孙立伟一起从升降车下到地面，跑到毛力超旁边。此时周围作业的工友已过来，公司辅助安全员王玉柱抱着毛力超，有工友第一时间拨打了120，通知了现场负责人巴海洋。120到达现场进行抢救后，将毛力超送至青岛西海岸新区中医医院进行救治，后经抢救无效死亡。
（二）现场应急处置与善后情况
事故发生后，区安监执法局、中德生态园管委等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。
中德生态园管委负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至7月31日死者善后及赔偿工作完成。
事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约125万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
三、事故发生的原因及事故性质
综合现场勘查，结合现场人员笔录，分析事故发生原因如下：
直接原因
承德光大公司安装安全网留有缺口，但未设置安全防护措施；毛立超在安全网上安装电器线路时虽佩带安全带却未系挂使用，不慎从安全网缺口处坠落导致死亡。
（二）间接原因
1.承德光大公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未监督毛力超正确使用劳动防护用品；开展隐患排查治理工作不到位，未及时发现安全网缺口未设置安全防护措施的安全隐患。
2.中德生态园管理委员会。督促承德光大公司落实企业安全生产主体责任不到位。
（三）事故性质
经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）免于追究责任人员
毛立超。在安全网上安装电器线路时虽佩带安全带却未系挂使用，不慎从安全网缺口处坠落导致死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）行政处罚建议
1.承德光大公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未监督毛力超正确使用劳动防护用品；开展隐患排查治理工作不到位，未及时发现安全网缺口未设置安全防护措施的安全隐患。对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
2.承德光大公司项目负责人，曲毅。作为该公司项目负责人，履行项目负责人安全生产工作职责不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其规定对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
（三）其他处理建议
1.建议承德光大公司按照公司规定对现场负责人巴海洋、电气主管王博等其他责任人作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
2.中德生态园管委。督促承德光大公司落实企业安全生产主体责任不到位。责令中德生态园管委规划建设局向中德生态园管委作出书面检查,报中德生态园管委和区安委会办公室备案。
五、事故防范和整改措施
（一）承德光大公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，加大对作业现场的监督管理力度，加强从业人员安全生产教育培训，加强对作业区域的危险源风险辨识，完善相关安全操作规程，严防类似事故的发生。
（二）海尔洗涤公司要认真吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强对外包单位、设备安装单位的安全管理，严防类似事故的发生。
（三）中德生态园管委应加强对辖区企业的安全生产监督检查力度，加强安全教育培训，防止类似事故的发生。
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