事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由开发区公安分局、开发区工程质量和安全监管站、区总工会、薛家岛街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1、建设单位。
青岛万达游艇产业投资有限公司，类型为其他有限责任公司，法定代表人兰涛，成立日期为2013年09月03日，住所为山东省青岛市黄岛区同江路1号维多利亚湾展示中心，经营范围为以自有资金对外投资（未经金融监管部门批准，不得从事吸收存款、融资担保、代客理财等金融业务）；房地产开发、经营；以自有房屋对外出租；经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目
2、总包单位。
中建二局第二建筑工程有限公司，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人魏庆国，住所为深圳市南山区南山街道前海路0169号，经营范围：房屋建筑工程施工，市政公用工程施工等。取得河南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2020年6月26日；取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，有效期至2020年12月04日。
3、劳务分包单位。
中租（海南）建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王玉杰，住所：海南省三亚市吉阳区金鸡岭路海南南部建材广场B1栋9号商铺，经营范围：建筑工程及劳务分包，建筑机械器材租赁，建筑机械、建材批发和零售。取得海南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期至2020年3月7日；取得三亚市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级，施工劳务不分等级，有效期：2022年1月4日。
4、监理单位。
上海三凯建设管理咨询有限公司，类型：有限责任公司（国内合资），法定代表人：曹一峰，住所：上海市杨浦区松花江路251弄1号303室，经营范围：建设监理，工程设备监理等。取得住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书，资质等级：工程监理综合资质，有效期：至2021年10月21日。
（二）项目基本情况
青岛万达游艇产业园项目位于黄岛区齐长城路东端、连江路北侧，用地性质为居住用地，用地面积为72541平方米。该项目于2013年9月13日取得《建设用地规划许可证》，编号：地字第370200201317082号；2017年5月8日取得《建设工程规划许可证》，编号：建字第370206201717019号；2017年6月5日取得《建筑工程施工许可证》，编号：370211201706050101K。
（三）建设项目发包情况
青岛万达游艇产业投资有限公司将青岛万达维多利亚湾C-1-2、C-1-3地块住宅项目（包含住宅、售楼处等业态）工程采购-施工总承包工程发包给中建二局第二建筑工程有限公司，工程范围包括但不仅限于主体结构及粗装修工程。
中建二局第二建筑工程有限公司将青岛万达维多利亚湾C-1-3地块住宅项目外脚手架工程发包给中租（海南）建筑工程有限公司，签订《建筑工程单项承包施工合同》，约定承包范围：为完成本工程所需的全部外脚手架及防护架施工，提供包括除木工及二次架构支模钢管、扣件（外架）、安全网及水平兜网外其他周转材料。双方签订了《安全文明施工管理协议》，协议中约定了双方的权利、义务，约定发包方负责对承包方进行施工组织设计、专项的安全技术措施方案、安全管理技术资料等的交底工作等，承包方应当定期对所属操作人员和管理人员进行安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全知识。
青岛万达游艇产业投资有限公司与上海三凯建设管理咨询有限公司签订《建设工程监理合同》，工程名称：青岛万达游艇产业园C-1-3地块（一区）（监理）。
二、事故现场勘验情况
事故现场位于青岛万达游艇产业园C-1-3地块1号楼施工现场，1号楼5层-31层外设脚手架为型钢悬挑架，悬挑外架为扣件式双排钢管脚手架，每6层1悬挑，共计悬挑5次。事发时悬挑外架已拆除至16层位置，死者谢修宝生前作业点位于1号楼北侧中部位置。
三、安全管理情况
（一）各单位安全管理情况
1、中租（海南）建筑工程有限公司。公司在该项目上共有员工20余人，项目经理为邵显坤，对项目上事务全面负责；刘代兵为施工员兼安全员，由中国建筑教育协会颁发的安全员证，主要工作职责是现场管理、安全巡查。死者谢修宝于2018年8月21日与中租（海南）建筑工程有限公司签订劳动合同，于2018年3月24日取得《建筑施工特种作业操作资格证》，操作类型为建筑架子工。
公司制定了《安全教育制度》、《安全检查制度》、《安全奖惩制度》、《高处作业管理规定》、《施工安全十大禁令》等。其中《安全教育制度》规定项目部对所有职工进行全面的安全教育，并对所教育职工进行考试，考核合格后方可进入生产岗位。《安全检查制度》规定安全检查分经常性、定期性、专业性、季节性安全检查，检查中发现的安全隐患应进行登记、整理，并下达隐患通知单，按照定人、定期限、定措施进行整改。
2018年9月16日，该单位对谢修宝等人进行了安全技术交底，交底内容包括安装拆除人员必须按高处作业的要求戴好安全帽、挂好安全带，禁止穿拖鞋或光脚，并正确使用个人劳动防护用品。
调查中发现该公司存在以下问题：（1）违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项的规定，未建立安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；（2）违反《建设工程安全管理条例》第二十三条第一款的规定，未配置专职安全管理人员；（3）违反《安全生产法》第二十五条第四款的规定，只是在中建二局第二建筑工程有限公司三级安全教育培训中开展了班组级安全教育培训，未能对从业人员独立开展三级安全教育培训，且在事发当天未开展班前安全教育活动；（4）违反《建设工程安全管理条例》第二十一条第一项的规定，未认真开展安全检查工作，未做好安全检查记录。
2、中建二局第二建筑工程有限公司。2017年11月11日，公司成立了青岛万达游艇产业园项目部安全生产领导小组，2018年8月30日予以调整，调整后组长为孙胜利，副组长为赵德彬等4人，成员为韩江峰等12人，安全生产领导小组下设办公室，办公室设在项目安监部，韩江峰兼任办公室主任，负责日常管理工作。项目部配备13名安全员，其中负责事发1号楼的安全员是崔兴华，韩江峰与崔兴华均具有专职安全管理人员资格证，证书编号分别为京建安C（2014）0181052、京建安C（2015）0184279。
2018年3月18日，中建二局第二建筑工程有限公司与中租（海南）建筑工程有限公司签订了《安全生产管理目标责任书》，项目部制定了“青岛万达项目安全会议制度”、“青岛万达项目安全生产检查及隐患排查制度”、“青岛万达项目安全会议制度”、“生产安全事故与应急管理”等规章制度，其中安全教育培训制度规定新工人必须进行公司、项目部、班组三级教育，严把新工人安全生产素质关，入场的新工人必须经考试合格后方能上岗，并做好新工人入场前三级教育记录入档。安全生产检查及隐患排查制度规定“项目部对施工现场每周要进行定期检查，并经常进行自检、互检和交接检查；项目部专职安全人员根据本项目部的生产安全检查制度巡回检查，对查出的隐患及时通知项目经理部相关人员落实整改，并将重大危险因素上报公司安全部；项目经理每周对所属施工现场进行一次全面的安全检查，对查出的隐患，立即进行整改，并作为下周教育的内容；生产班组的班组长、班组兼职安全员，班组对施工现场、作业场所、工具设备进行检查，生产过程中巡回检查，发现问题立即纠正”。
中建二局第二建筑工程有限公司于2018年3月3日-10日对1号楼悬挑式脚手架进行了验收，验收意见为“经验收符合标准，同意使用”，因工程进度需要，计划于2018年8月份对该悬挑外架进行拆除。该公司于2018年8月20日编制了《C-1-3地块1#、2#、3#楼悬挑外架拆除专项施工方案》，并报监理单位、建设单位审核通过，方案中要求“参与拆除的作业人员必须持证挂牌上岗；架子工在拆除脚手架时必须戴好安全帽和系好安全带。架子工拆除前应有施工员进行书面技术、安全交底、并有班组长签字后方可进行拆除等”、“按搭设的反程序进行拆除，即安全网-挡脚板-垫脚钢筋网片-防护栏杆-斜拉杆-钢丝绳-连墙件-大横杆-小横杆-立杆-工字钢”。
2018年8月24日，中建二局第二建筑工程有限公司向中租（海南）建筑工程有限公司进行了1#2#3#楼悬挑外架拆除施工方案交底，办理了“外脚手架拆除许可令”；2018年8月26日、9月2日、9月9日、9月17日分别对谢修宝等架子工进行了悬挑式钢管外脚手架拆除安全技术交底，交底内容包括所有高处作业人员，应严格按高处作业规定执行和遵守安全纪律、拆除工艺要求；拆除现场必须设警戒区域，张挂醒目的警戒标志等。
2018年8月26日、27日、28日对谢修宝等人进行了三级安全教育培训，培训内容包括进入现场必须佩带好个人劳动保护及安全防护用品（安全帽、安全鞋、安全带、防护镜、工作服等），并做到正确使用，并对谢修宝进行了安全考核。
经调阅其安全旁站监督记录，安全员崔兴华自8月25日-9月16日期间在悬挑架拆除作业时均进行了旁站，并填写了《安全旁站监督记录》，9月17日因外墙需要修补，所以当天无悬挑架拆除作业，崔兴华未予旁站。
3、上海三凯建设管理咨询有限公司。公司成立了青岛万达游艇产业园C-1-3地块工程监理项目部，任命范庆军为该项目总监理工程师，全面负责该项目的监理工作，郭士荣为安全监理工程师，负责该项目的安全监理工作。范庆军取得《注册监理工程师注册执业证书》，注册专业为房屋建筑工程、市政公用工程，有效期至2020年3月30日；郭士荣取得《上海建设工程安全监理员证》，有效期至2021年6月17日。
公司编制了《悬挑式脚手架监理细则》、《青岛万达游艇产业园C-1-3地块工程旁站监理细则》等安全监理工作制度。《悬挑式脚手架监理细则》规定，悬挑脚手架拆卸作业中的安全监理控制要点包括拆除作业时，应由施工单位技术负责人对施工人员进行安全技术交底；拆除脚手架时，周围应设置警戒区域，施工单位安全员和安全监理师应加强巡视检查。
项目部于2018年8月28日、9月4日、9月11日召开过安全监理例会，例会中会强调当周的形象进度、主要工程量、上周例会问题整改情况、本周施工安全情况及下周现场安全管理要点等其中9月11日的安全监理例会中记录1#楼外架已拆除至21层。
经调取项目部安全监理工程师郭士荣的安全监督日志，9月10日-9月18日，郭士荣每天都对施工现场进行巡视。同时还会对危险性较大的分部分项工程进行巡视检查，8月24日，郭士荣对1#楼29层以上脚手架上拆除安全网巡视旁站，并抽查工人特种作业人员证书有效；9月3日，发现1#楼外架拆除现场安全员监护不力，地面警戒线局部缺失，楼层内临边防护未及时跟进，存在安全隐患，并将这些安全隐患告知中建二局第二建筑工程有限公司安全员崔兴华，同时于当日现场复查，已整改完毕。
政府部门安全监管情况
青岛万达游艇产业园项目的日常监管工作由青岛经济技术开发区工程质量和安全监督站负责，事发位置位于项目C-1-3地块（一区），2017年5月25日在青岛经济技术开发区工程质量和安全监督站办理了安全报监手续。
青岛经济技术开发区工程质量和安全监督站于2018年2月3日、3月21日、4月17日、5月14日、7月12日、7月23日、8月2日、8月16日、9月4日、9月17日进行了安全检查，对发现的问题也下达了《建筑市场违法违规行为整改通知单》并按期进行了复查。同时于2018年7月12日、9月4日对中建二局第二建筑工程有限公司各罚款1千元。
四、事故发生经过、救援、现场处置情况
（一）事故发生经过
2018年9月18日早上6时20分许，中租（海南）建筑工程有限公司架子工姜广鸿、谢修义、谢修宝3人从施工现场西侧围挡缺口进入1号楼施工现场。6时40分许三人开始作业，根据工作安排，姜广鸿、谢修义先在1号楼南侧17层处准备吊运拆完的槽钢，后姜广鸿来到16层南侧拆架子，谢修宝一人在1号楼北侧16层拆除脚手架。6时50分左右，中租（海南）建筑工程有限公司施工员兼安全员刘代兵进入施工现场在1号楼北侧进行旁站警戒，防止有人进入施工区域。7时15分左右，刘代兵突然看到谢修宝坠落在半空中，随即摔落至地。
事故发生后，姜广鸿立即拨打120急救电话，并向刘代兵汇报，刘代兵立即向中建二局第二建筑工程有限公司项目经理孙胜利、安全总监韩江峰，中租项目经理邵显坤电话汇报情况。此时中建二局第二建筑工程有限公司、上海三凯建设管理咨询有限公司正在项目部开班前会，接到事故报告后，孙胜利等人立即赶到事发现场，因120急救车未到，项目部随即派车将伤者谢修宝送往医院，在路途中遇到120急救车，120急救车将谢修宝送往青岛慧康医院进行救治，后因伤势过重，抢救无效死亡。
（二）现场应急处置与善后情况
事故发生后，区安监执法局、开发区公安分局、开发区工程质量和安全监管站和薛家岛街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。
由开发区工程质量和安全监管站和薛家岛街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至9月20日死者善后及赔偿工作完成。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
六、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
谢修宝违章操作，在1号楼北侧进行脚手架拆除作业过程中，未按规定挂扣安全带，致使其在摔落过程中得不到有效保护，摔伤致死。
（二）间接原因
中租（海南）建筑工程有限公司落实安全生产主体责任不到位。
没按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款的规定，只是在中建二局第二建筑工程有限公司三级安全教育培训中开展了班组级安全教育培训，未能对从业人员独立开展三级安全教育培训，且在事发当天未开展班前安全教育活动。
2、没按照《建设工程安全管理条例》第二十一条第一项的规定，未认真开展安全检查工作，未做好安全检查记录。
3、没按照《建设工程安全管理条例》第二十三条第一款的规定，未配置专职安全管理人员。
4、没按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项的规定，未建立安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起因工人严重违章作业所致的一般生产安全责任事故。
七、事故责任认定和处理建议
（一）免于追究责任人员
谢修宝，中租（海南）建筑工程有限公司架子工。违章操作，在1号楼北侧进行脚手架拆除作业过程中，未将安全带钩挂妥，致使其在摔落过程中得不到有效保护，摔伤致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）行政处罚建议
1、中租（海南）建筑工程有限公司。
对事故的发生负有主要责任，建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其处以罚款人民币25万元的行政处罚。
2、邵显坤，中租（海南）建筑工程有限公司项目经理。
履行项目主要负责人安全生产管理职责不到位，未建立安全生产责任制，未认真开展三级安全教育培训工作，督促、检查本项目部安全生产工作不力，未做好安全检查记录，对事故的发生负有重要领导责任，建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（三）其他处理建议
刘代兵，中租（海南）建筑工程有限公司项目部施工员兼安全员。
履行安全生产管理职责不力，未在工人作业前赶到施工现场进行现场安全监护，未开展班前安全教育活动，在现场安全监护时未及时制止和纠正违章作业行为，对本次事故的发生负有一定责任，责成其公司按照内部规定对其作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。
八、事故防范和整改措施
（一）中租（海南）建设工程有限公司要认真吸取事故教训，建立起符合本项目实际的安全生产责任制，并分解落实；提高自身作为独立生产经营单位的意识，做好本项目部三级安全教育培训和安全技术交底工作，绝不可有依附心理，要做好安全考核工作，确保考核不合格绝不允许上岗作业；按要求设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；结合宣传教育，认真开展安全检查工作，并做好记录，对检查中发现的隐患要及时予以整改，做到闭环。
（二）中建二局第二建筑工程有限公司要对型钢悬挑架拆除作业的安全措施要重新进行论证，确保拆除作业时架子工能够得到多重安全保障；立即开展全项目的安全生产隐患大排查、大整治，重点开展架子工资质、吊装作业、临边防护等方面的检查工作；加大对分包单位的安全教育培训工作的检查力度，督促其独立开展三级安全教育培训工作，确保不培训绝不能上岗作业；同时要对工地围挡进行检查，对缺口、破损等要及时修复，为各分包单位员工办理门禁，统一上下班时间，确保工人施工与安全检查相同步。
（三）上海三凯建设管理咨询有限公司要重新审查施工方案，增设拆除作业的安全防护措施，同时重新审查施工单位的三级安全教育培训、特种作业人员资质等情况，一经发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
（四）青岛万达游艇产业投资有限公司要对施工单位、监理单位的安全生产工作进行经常性的督查，督促各单位履行其所负有的安全管理职责。
（五）开发区工程质量和安全监管站要加大对该建设项目的安全监督检查力度，重点从特种作业人员资质、安全教育培训、安全技术交底、施工方案等方面开展大检查，及时纠正施工中违反安全生产要求的行为，对检查中发现的安全事故隐患，责令立即排除，重大安全事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，责令施工单位从危险区域内撤出作业人员或者暂时停止施工。
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