近日，从黄岛区应急管理局获悉，调查组公布了黄岛区“3·22”青岛华兴富洲旅游管理有限公司一般触电事故调查报告，以下是报告全文
2020年3月22日11时许，位于张家楼镇青岛华兴富洲旅游管理有限公司二楼餐饮点菜间内，流动更换海水经营者杜兴信在更换点菜间玻璃池内海水后触电身亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、区市场监管局、区总工会和张家楼镇人民政府等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、相关单位及人员基本情况
（一）出租方
青岛轩友富洲文化传媒有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资），住所为青岛市黄岛区张家楼镇东家庄村，法定代表人为董立峰（原为董金友，2015年2月2日变更为董立峰，董立峰系董金友儿子），成立日期为2015年1月6日，经营范围为组织文化技术交流活动等，为青岛华兴富洲旅游管理有限公司经营场所的产权人及出租方。
（二）承租方
青岛华兴富洲旅游管理有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资），法定代表人为朱春华（原法定代表人为孙立伟，系董金友雇佣的会计，于2017年8月9日变更为朱春华），注册资本为壹佰万整，成立日期为2016年8月5日，经营范围为住宿服务、餐饮服务等，公司实际负责人为董锡平（系朱春华丈夫）。
（三）空调安装方
黄岛区宏兴家电维修部，类型：个体工商户，经营者：张磊，注册日期为2014年4月28日，经营场所为青岛市黄岛区隐珠街道王家石桥625号，经营范围为销售、维修：家电等。
（四）杜兴信基本情况
杜兴信，自由职业者，为流动海水更换经营者，事发前为青岛华兴富洲旅游管理有限公司点菜间内海鲜玻璃循环池更换海水。
二、房屋出租及空调安装相关情况
（一）房屋出租情况
青岛华兴富洲旅游管理有限公司由董金友成立，公司注册时法定代表人为董金友的会计孙立伟，公司住宿餐饮业务约于2016年6月对外试营业。2017年，董金友与董锡平友好协商，将自有房屋-青房地权市字第20158891号房地产证所载的部分房屋出租给董锡平，作为经营酒店、宾馆使用。
青岛轩友富洲文化传媒有限公司（签约人为公司法定代表人董立峰）与董锡平于2017年7月1日签订《房屋租赁协议》，约定租赁期限为五年（自2017年8月1日至2022年7月31日），双方在租赁协议中未明确双方的安全管理职责，也未签订过专门的安全管理协议。
2017年8月9日，青岛华兴富洲旅游管理有限公司法定代表人由孙立伟变更为朱春华，后董锡平和朱春华一直以青岛华兴富洲旅游管理有限公司的名义经营酒店住宿、餐饮业务。
（二）制冷空调安装情况
青岛华兴富洲旅游管理有限公司酒店餐饮业务试营业前（2016年6月前），董金友找到刘仲青（个人，销售安装海鲜玻璃循环池），要求其安装海鲜玻璃循环池、水泵、气泵、制冷等生鲜养殖设备，刘仲青又联系了张磊安装制冷设备。
2016年，张磊为该酒店装了两台制冷设备（含事发漏电空调外挂机），2017年又增装了一台制冷设备，上述三台制冷设备的安装均发生在董立峰承租前，安装费用均由董金友支付。
事发那台制冷设备由型号为KFR-35W-A01美的牌室外机、铜管、钛管（置于海水中）组成，非标准件，由张磊私自拼装组成。
三、安全管理情况
（一）单位安全管理情况
1、青岛华兴富洲旅游管理有限公司
公司法定代表人为朱春华，但公司的日常经营、事务决策均由董锡平负责决定，董锡平应认定为单位的实际负责人。
公司目前共有11人，董锡平主要负责现场管理，为兼职安全管理人员，朱春华负责前台，其余为2名客房服务员、2名餐饮传菜员、2名餐饮服务员、3名厨师。
公司只制定了各岗位工作人员的工作纪律和职责，但未制定安全生产责任制；未制定生产安全事故隐患排查治理制度等安全生产规章制度；安全检查工作开展不到位，未留存书面检查记录，未及时发现并纠正点菜间内制冷设备及水泵未加装漏电保护器等安全隐患。
2、青岛轩友富洲文化传媒有限公司
将酒店餐饮、住宿场所出租给青岛华兴富洲旅游管理有限公司，未签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁协议中约定有关的安全生产管理事项。
3、黄岛区宏兴家电维修部
经营者张磊不具备电工作业资格证，将空调室外机私自改装成制冷设备，电气线路连接不规范，空调器的安装无良好接地。
（二）政府部门安全监管情况
1、张家楼镇人民政府
根据《中共青岛西海岸新区张家楼镇委员会关于调整和明确镇安全生产委员会成员责任分工的通知》的要求，明确经济发展中心负责第三产业、外商投资等行业领域的安全生产监督管理。但经济发展中心未指导督促餐饮企业落实安全生产主体责任，有效开展安全隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。
2、区市场监管局
根据《中共青岛市委青岛西海岸新区工委关于进一步明确党委政府及其部门安全生产监督管理职责的规定》（青西新发[2014]15号）的要求，明确食品药品监督管理部门（现市场监管部门）负责食品、药品和餐饮服务行业领域的安全生产监督管理。拟定行业标准规范，建立安全专家队伍，分析预警行业安全风险，排查治理安全隐患，依法查处和打击非法违法行为。但区市场监管局未有效组织开展餐饮行业安全管理工作，督促餐饮企业落实安全生产主体责任。
四、现场勘查情况
事发地位于青岛华兴富洲旅游管理有限公司二楼点菜间，点菜间内中间区域安装有一海鲜玻璃循环池，有两套水泵循环及制冷系统，制冷系统由空调压缩机、铜管、钛管组装制成，空调压缩机安装于室外，钛管置放于海鲜玻璃循环池下方两个塑料水箱内。
经现场试验，空调室外机在通电及启动状态下，测量海鲜玻璃循环池内海水带有210V-220V电压，将钛管从水箱内取出单独放至水桶内，再次测量水桶内海水带有223V电压，推断制冷系统漏电。经将空调室外机拆卸后检测发现，空调压缩机外壳与地面间电阻值为0欧姆，推断空调压缩机漏电。
点菜间南墙上可见一开关箱，控制水泵及空调室外机的空气开关位于开关箱较西侧，未配有漏电保护器。空调室外机进线仅有火线、零线，无地线，且空调室外机外壳也未见有接地设施。
五、事故经过、现场处置和善后情况
（一）事故发生经过
自新冠疫情以来，青岛华兴富洲旅游管理有限公司餐饮业务一直未营业，海鲜玻璃循环池内海水长期未予更换，事发前几日董锡平电话联系杜兴信，杜兴信告知抽空会来更换海水。3月22日11时许，杜兴信自行前往酒店更换海水，期间朱春华与杜兴信在点菜间门口打过招呼，至22日下午13时46分，杜兴信电话告知董锡平海水已更换完成，董锡平因不在酒店，与杜兴信约定下次结账，费用为200元。
3月23日早，董锡平发现杜兴信的水车仍停留在酒店门口，先后多次拨打杜兴信电话，但一直无人接听。9时许，公司员工赵焕宝听见二楼点菜间内有电话响声，循声寻找发现杜兴信趴在中间海鲜玻璃循环池西侧夹道处，立即电话告知董锡平。董锡平相继拨打120、110，同时从黄岛区人民路赶往现场，到达现场后，立即与赵焕宝将杜兴信抬至点菜间外走廊处，经医学检查确认杜兴信已无生命体征，后经公安法医检查和现场勘查检测情况，明确死因为触电。
（二）现场应急处置与善后情况
接报后，黄岛公安分局、区应急管理局、张家楼镇人民政府相关负责人及工作人员立即赶赴现场进行应急处置。
目前死者善后和家属安抚工作正在有序开展中，已建议家属通过民事诉讼途径维护合法权益。
（三）事故造成的人员伤亡
此次事故造成1人死亡。
六、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
海鲜玻璃循环池制冷设备在无漏电保护器和接地处理的保护措施下，空调室外机压缩机出现故障漏电经导电体传至海鲜玻璃循环池内，致循环池内海水带电，杜兴信在更换海水过程中，不慎碰到带电部位致其触电身亡。
（二）间接原因
1、黄岛区宏兴家电维修部
经营者张磊私自改变空调室外机原有用途，将其改装成海鲜玻璃循环池制冷设备并出售；不具备电工作业资格证，私接空调室外机电气线路，违反《家用和类似用途空调器安装规范》第5.9.8.1条的规定，安装空调室外机时无接地线，也未采取其他有效的接地措施。
2、青岛华兴富洲旅游管理有限公司
未制定安全生产责任制；未制定生产安全事故隐患排查治理制度等安全生产规章制度；用电安全检查工作开展不到位，未留存书面检查记录，未及时发现并纠正点菜间内制冷设备及水泵未加装漏电保护器等安全隐患。
3、青岛轩友富洲文化传媒有限公司
将酒店餐饮、住宿场所出租给青岛华兴富洲旅游管理有限公司，未签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁协议中约定有关的安全生产管理事项。
（三）事故性质
经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）刑事追责建议
1、张磊，黄岛区宏兴家电维修部经营者。
私自改变空调室外机原有用途，将其改装成海鲜玻璃循环池制冷设备并出售；不具备电工作业资格证，私接空调室外机电气线路，违反《家用和类似用途空调器安装规范》第5.9.8.1条的规定，安装空调室外机时无接地线，也未采取其他有效的接地措施。对事故发生负有直接责任，建议黄岛公安分局以重大责任事故罪对其立案调查，追究其刑事责任。
（二）行政处罚建议
2、青岛轩友富洲文化传媒有限公司。
依据《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十五条第二款的规定，认定对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出行政处罚。
青岛华兴富洲旅游管理有限公司。
认定对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出行政处罚。
4、董锡平，青岛华兴富洲旅游管理有限公司实际负责人。
未建立安全生产责任制；未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度等安全生产规章制度；组织开展用电安全检查不到位，未及时发现并纠正点菜间内制冷设备及水泵未加装漏电保护器等安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚
（三）行政问责建议
5、区市场监管局。
贯彻国家、省、市、区关于餐饮行业安全监管相关文件精神不到位，把握不具体、不准确，督促餐饮企业落实安全生产主体责任不到位。
建议区市场监管局向区政府作出书面检查，并报区监委和区安委会办公室备案。
6、张家楼镇人民政府。
张家楼镇人民政府经济发展中心落实镇安委会职责分工不力，对餐饮服务等第三产业行业领域安全生产监督管理不力。建议张家楼镇人民政府对经济发展中心负责人予以通报批评，同时建议张家楼镇人民政府向区政府作出书面检查，并报区监察委和区安委会办公室备案。
八、事故防范和整改措施
（一）青岛华兴富洲旅游管理有限公司要切实履行生产经营单位主体责任，建立健全安全生产责任制，明确各岗位人员安全管理职责；针对企业现有实际经营状况，制定隐患排查治理制度等规章制度，定好检查内容、检查频次及整改措施；公司安全管理人员要积极参加政府部门组织的安全教育活动，提供安全管理水平和能力，立即开展经营场所内用电安全检查，必要时可聘请电力专业人员参与，重点检查电气设备是否按要求配备相应的漏电保护器和做好接地保护等。
（二）青岛轩友富洲文化传媒有限公司在出租经营场所时，必须与承租方明确双方的安全管理职责，同时按照约定的职责，定期组织开展安全检查，安全检查不可流于形式，对检查发现的安全隐患要督促整改落实到位。
（三）区市场监管局、张家楼镇人民政府要各司其职，严格执行国家、省、市、区关于餐饮行业安全监管的部署，形成监管合力，督促餐饮企业落实安全生产主体责任，有效开展隐患排查治理工作。
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