2018年12月20日15时许,青岛地铁4号线土建09工区张村站工地，一名潜孔钻机操作工人在潜孔钻机倒车过程中受伤，经送医院抢救无效死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，崂山区人民政府依法成立由区安监局、区城乡建设局、崂山公安分局、青岛市市政工程管理处、区总工会组成的事故调查组，并邀请崂山区监察委派人员参加事故调查,调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、调阅企业管理资料和监控视频、并进行了法医学尸体检验，通过综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质的认定取得一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
青岛地铁4号线张村站位于松岭路、李宅路两路交汇处，呈东西向布置，设有4个出入口。由青岛市地铁四号线有限公司投资建设，第一工程有限公司（已于2018年8月27日变更名称为中铁二十二局集团轨道工程有限公司，以下简称轨道公司）负责施工。事发地点为张村站东出入口（位于松岭路东李宅路南）。事故发生前，张村站正在进行围护桩、旋喷桩和钢管桩等路面施工，其中钢管桩施工所用潜孔钻机系由轨道公司向青岛利运达通建筑基础工程有限公司（以下简称利运通达公司）以“优先提供带有操作人员的机械”方式租赁，双方于2018年8月15日签订设备租赁合同，并明确了安全生产相关责任。
（二）事故有关单位及安全管理情况
1.发包单位：青岛市地铁四号线有限公司，住所：青岛市市北区常宁路6号，法定代表人：迟建平，注册资本：伍仟万元整，经营范围：青岛市地铁四号线工程投融资、建设、运营与管理等。
安全管理情况：该公司按照规定制定了各项安全管理制度、事故应急救援预案，对各工区现场安全管理委托监理单位负责。
2.监理单位：北京建工京精大房工程建设监理公司与青岛理工大学建设工程监理咨询公司联合体。
安全管理情况：按照规定制定各项安全生产管理制度，建立了事故隐患巡查相关台账，有关于09工区项目部安全管理资料、进场机械设备、现场安全防护、施工进度及技术交底材料等工作的审阅及批复相关记录，以及事故救援预案的审核和批复记录等。
3.施工单位：中铁二十二局集团轨道工程有限公司，住所：北京市石景山区鲁谷路74号南院18号楼2-6层，法定代表人：刘继鹏，注册资本：叁亿元人民币，经营范围：施工总承包、专业承包、销售、租赁、维修机械设备等。
安全管理情况：轨道工程公司设立了青岛地铁4号线土建09工区项目部（以下简称项目部）具体负责张村站的施工任务。项目部按规定建立健全了安全生产责任制；建立了各项安全生产规章制度；制定了事故隐患排查治理制度，并按规定建立了事故隐患排查相关台账；按规定对员工进行了安全生产教育和培训；制定了生产安全事故应急救援预案并定期进行演练；对现场施工人员进行了安全技术交底并有相关记录；设施设备按照规定张贴标识牌及安全操作规程，运行记录、设备维修保养记录完整。
4.潜孔钻机出租单位：青岛利运达通建筑基础工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资，小规模纳税人），住所：山东省青岛市李沧区十梅庵路19号，法定代表人：刘运申，注册资本：伍拾万元整。专业资质及等级：地基基础专业分包三级；复审及有效期：长期；经营范围：土石方工程、建筑工程、市政工程、园林绿化工程施工；批发：苗木、花卉、办公用品等。公司除法人代表刘运申外，仅有宋爱华、李忠海两名临时雇用的辅助工人。
二、事故发生经过和救援情况
2018年12月20日上午06时30分许，项目部安全员韩春放对刘运申、李忠海、宋爱华三人进行技术交底、安全知识讲解后，三人签字后上岗。在张村站东出口工地北侧先打完钢管桩孔，又对桩号483、485的两孔完成清孔。下午13时到达工地，准备把潜孔钻机和空压机移动到工地南侧进行清孔与注浆，期间因有上级部门检查，现场暂停施工。14时50分许,刘运申安排辅助工宋爱华到工地南侧清理作业面杂物，安排辅助工李忠海到空压机右后侧观察潜孔钻机与空压机连杆情况。刘运申在潜孔钻机车左侧操作潜孔钻机倒车。片刻，李忠海发现钻孔机突然偏离正常移动方向，致使潜孔钻机车和空压机在牵引连杆处被别死，并发生比较剧烈的抖动。李忠海连忙喊“停车！停车！”，见刘运申没有响应，便转到潜孔钻机左侧查看，发现刘运申头戴安全帽，已倒地昏迷。李忠海赶紧招呼附近人员过来帮忙。不远处的宋爱华闻讯后首先赶到现场，正在附近巡查的安全员韩春放闻讯赶到现场查看情况后，立即电话向工区长刘明鸣报告了情况，并与技术员吴永升到仓库取来担架。刘明鸣接到报告后一面组织现场人员将受伤的刘运申抬上工地上的应急车辆送往齐鲁医院抢救，一面向工区安全总监贾宝胜报告了事故情况。下午16时56分，伤者刘运申经抢救无效死亡。刘运申死亡后，贾宝胜在第一时间向崂山区政府安监部门报告了事故情况。
事故发生后，崂山区有关领导，区安监局、崂山公安分局、市政府相关主管部门负责人和工作人员相继赶到事故现场，了解情况，并展开事故调查工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，直接经济损失161万元（主要用于事故善后处理和人员抢救）。
四、事故原因分析及性质认定
（一）事故原因分析
1.现场勘验情况
事发地点位于地铁4号线张村站东出入口工地北侧，调查组经勘查可见，现场有履带式潜孔钻机一台，车头朝北偏西，四轮空压机一台，机身与方向与潜孔钻机身间夹角约为90度（详见附件3），两台设备间通过连杆连接，潜孔钻机西侧约2米处码放4根钢管护筒（东西向码放，孔径60厘米）。潜孔钻机左侧操控台整排控制杆均向潜孔机前方倾斜，控制杆头部留有少许白色丝絮状棉衣填充物，潜孔机左侧地面散见已破碎的衣服金属拉链部件。潜孔机西侧第二层一根钢管套筒靠近潜孔机侧管头锈迹隐约现蹭擦痕迹。
2.法医学尸体检验鉴定情况
刘运申死亡后，公安部门进行了尸体检验，提取死者的脑组织、肺脏、心脏、肝脏、肾脏做病理检验，2019年1月18日出具法医学尸体检验鉴定书（（崂）公（刑）鉴（尸）字[2018]7号），鉴定意见为：死者刘运申在患有较严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病基础上，过度劳累及天气寒冷等因素下造成冠心病急性发作导致昏迷后，被外力挤压胸部导致心脏破裂死亡。
结合调查问询、现场勘查和公安部门的法医学尸体检验鉴定意见，调查组分析认为，刘运申在操纵潜孔钻机牵引空压机倒车时，突发心脏病昏迷后，倒卧于潜孔机左侧操控台，潜孔机因失去控制，倒车轨迹向右后方偏离，带动卧于操控台一侧的刘运申身体后背与右侧码放的钢管套筒发生碰擦，致刘运申受重伤不治身亡，是事故发生的直接原因。
（二）事故性质认定
综合以上分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国家安监总局关于生产安全事故认定若干问题意见的函》(政法函〔2007〕39号)、《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定的通知》(安监总政定法〔2013〕115号)等法律法规的规定，认定该事故是一起非生产安全事故。
五、企业存在的主要问题和隐患
（一）地铁四号线张村站施工现场大型物料和机械设备没有划定专区进行存放，施工过程中容易相互干扰，形成事故风险和隐患；
（二）对入场施工人员，尤其是外协单位人员，相关情况审核把关不严，往往只侧重了解专业方面的相关要求，对施工人员身体健康状况的审查重视不足。
六、事故防范建议
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，提出以下事故防范意见：
（一）轨道工程公司及其项目部要按照“四不放过”的要求，以此次事故为教训，在全体施工人员中进行一次深入的安全生产教育，全面提升管理人员和一线施工人员的安全生产意识。
（二）要进一步落实安全生产主体责任和安全生产岗位责任制；进一步提高施工现场管理水平，要按照双重预防体系建设的要求，全面排查施工现场各个环节的安全风险因素，并采取切实措施做到全面管控。
（三）要加大对专业分包单位安全生产管理的力度，不仅要全面了解协作单位的安全管理情况，而且要掌握其施工人员安全教育状况；要建立施工人员健康档案，全面掌握每个进场施工人员的健康状况，尤其对外协单位进场施工人员，有必要建立进场前健康查体制度，掌握第一手资料，防止带病上岗。
